Baleset / váratlan esemény bejelentő

Domů / Baleset / váratlan esemény bejelentő

László Kunos, MD

Helyi gyógyszerbiztonságért felelős személy
E-mail: laszlo.kunos@qualipharmacon.hu;kertevi@gmail.com
Tel.: +36 30 643 6850

Éva Kertész, MD

Helyi gyógyszerbiztonságért felelős személy - helyettes
E-mail: laszlo.kunos@qualipharmacon.hu;kertevi@gmail.com
Tel.: +36 30 4356975

A baleset / váratlan esemény rövid leírása:

A baleset / váratlan esemény dátuma:

1/ Információ a balesetet / váratlan eseményt tapasztaló személyről

Nem:

Férfi

Nő

Születési név:

További egészségügyi információ (pl. allergia, terhesség, krónikus megbetegedések…):

A baleset / váratlan esemény objektív értékelésének érdekében kérjük, adja meg elérhetőségét és munkatársunk rövidesen keresni fogja Önt.

Név:

A következő 3 adatból legalább egy megadása szükséges (az adatokat nem rendeljük hozzá a fenti észrevételekhez, csupán a kapcsolat felvételéhez használjuk).

Telefon:

E-mail:

2/ Információ az orvostechnikai eszközről, amely a balesetet / váratlan eseményt okozta

Orvostechnikai eszköz neve:

Orvostechnikai eszköz alkalmazása:

Mikortól:

Meddig:

Elfogyasztott mennyiség:

Az alábbi jelölőnégyzet bejelölésével Ön hozzájárul a fenti személyes adatok WALMARK (Walmark Kft, 1138 Budapest, Madarász Viktor u. 47-49) által történő feldolgozásához. Az adatokat az Ön beleegyezése alapján dolgozzuk fel, amelyet önként adott meg és melyeket bármikor ingyenesen visszavonhat.

További részletes információkért a személyes adatainak kezeléséről, kérjük menjen az adatvédelmi irányelvek oldalunkra.

Egyetértek az adataim felhasználásával a fenti célokra

WALMARK Kft.
1138 Budapest
Madarász Viktor u. 47-49.

Magyarország
E-mail: office@stada-hungary.com

Kontakt:

Infovonal: +36 1 231 80 93
E-mail cím: office@stada-hungary.com

Nagyobb térkép megtekintése

Adatvédelmi szabályzat
Cookie szabályzat

Az oldal tetejére